በ VA ውስጥ የፏፏቴ ቤተክርስቲያን የጤና እንክብካቤ ማእከል የቀጠሮ ውርጃ ክሊኒክ ይጠይቁ

በፎልስ ቤተክርስቲያን የጤና እንክብካቤ ማእከል ቀጠሮ ይጠይቁ

ቀጠሮ ለመጠየቅ እባክዎ ከታች ያለውን ደህንነቱ የተጠበቀ የመስመር ላይ ቅጽ ይሙሉ።
አንዴ ጥያቄዎን ካስገቡ በኋላ ማጠናቀቅ ያስፈልግዎታል የታካሚ ቅጾች.

ማስታወሻ ያዝ: ይህንን ቅጽ መሙላት ቀጠሮ ለመያዝ ዋስትና አይሆንም. የቀጠሮ ቀንዎን እና ሰዓትዎን ለማረጋገጥ ሰራተኞች ይገናኛሉ። ማንኛውም ጥያቄ ካለዎት እባክዎን በ ይደውሉልን 703-532-2500.

"*"አስፈላጊ መስኮችን ያመለክታል

ቅጹን ሲመለከቱ ይህ መስክ ተደብቋል

የዛሬ ቀን

የታካሚ ሙሉ ስም*

የመጀመሪያ ስም ያባት ስም/ላስት ኔም

አጠራር።

(አማራጭ)

የታካሚ የልደት ቀን*

የታካሚ ዕድሜ*

እባክዎ አንድ ቁጥር ያስገቡ ከ 0 ወደ 99.

የመጨረሻው መደበኛ ጊዜ የመጀመሪያ ቀን*

ተመራጭ የግንኙነት ዘዴ*

ስልክ

ኢሜል

የታካሚ የሞባይል ስልክ ቁጥር*

ስልክ ቁጥር ያረጋግጡ*

የቤት አድራሻ (እኛ ካልተጠየቅን በስተቀር በጭራሽ አንልክም) ፡፡*

የመንገድ አድራሻ የአድራሻ መስመር 2 ከተማ ሁኔታ አካባቢያዊ መለያ ቁጥር

የታካሚ ኢሜል አድራሻ*

ኢሜይል ያስገቡ ኢ - ሜልህን አረጋግጥ

ከሠራተኞቻችን ጋር በእንግሊዝኛ ለመናገር ምቹ ነዎት?*

አዎ

አይ

የእርስዎ ተመራጭ ቋንቋ ምንድነው?

የቀጠሮዎን አይነት ይምረጡ*

የፅንስ ማስወረድ እንክብካቤ (መድሀኒት ፣ የአሰራር ሂደት)

የማኅፀን ሕክምና አገልግሎት (LARC ማስገባት፣ የወሊድ መከላከያ አማራጮች)

የቀጠሮዎን አይነት ይምረጡ*

የፅንስ ማስወረድ እንክብካቤ (መድሀኒት ፣ የአሰራር ሂደት)

የማህፀን ህክምና (የቢሮ ጉብኝት ፣ ፈተናዎች ፣ የወሊድ መከላከያ)

የአማራጮች ምክር (እርግዝና፣ ፅንስ ማስወረድ፣ የወሊድ መከላከያ)

እባክዎ የመክፈያ ዘዴዎን ያመልክቱ (ማስታወሻ፡ MEDICAID ውርጃን አይሸፍንም)*

የግል ክፍያ

ኢንሹራንስ

[reblex id='5573']

የኢንሹራንስ ፖሊሲው ባለቤት ማነው?*

የፖሊሲ ባለቤትነት ስም*

የመጀመሪያ ስም ያባት ስም/ላስት ኔም

የፖሊሲ ባለቤትነት ውልደት ቀን*

የኢንሹራንስ አቅራቢ*

ፖሊሲ / አባል መታወቂያ #*

ቡድን #*

የአቅራቢዎች ጥቅሞች / የደንበኞች አገልግሎት ስልክ ቁጥር (በካርድ ጀርባ ላይ ይገኛል)*

የኢንሹራንስ ካርድዎን ቅጂ ወይም ስዕል (ከፊት እና ከኋላ) ለመስቀል ይህንን መስክ ይጠቀሙ።

ፋይሎች እዚህ ይጣሉ ወይም

ከፍተኛ. የፋይል መጠን: 2 ጂቢ, ከፍተኛ. ፋይሎች: 2.

የገንዘብ ድጋፍ ይፈልጋሉ?

አዎ

አይ

የማህፀን እንክብካቤ

FCHC ማክሰኞ ጁላይ 4 እንደሚዘጋ ይወቁ። በእለቱ የቴሌሄልዝ ወይም በአካል የመገኘት ቀጠሮ አንሰጥም።

ቅጹን ሲመለከቱ ይህ መስክ ተደብቋል

ምን አይነት ቀጠሮ ነው እየሰሩ ያሉት?*

“ሌላ” የማህፀን ሕክምና ጉብኝት ከሆነ እባክዎን ይግለጹ ፡፡

የትኛውን ዓይነት የወሊድ መከላከያ ይፈልጋሉ?*

የወሊድ መከላከያ - ሌላ (እባክዎ ይግለጹ)

ለማህፀን ሕክምና ቀጠሮ የመረጡትን ቀን ይምረጡ*

ለNexplanon ቀጠሮዎ የሚመርጡትን ቀን ይምረጡ*

ለDepo Provera ቀጠሮ የመረጡትን ቀን ይምረጡ*

የታካሚ ማስታወሻዎች እና የሕክምና ሁኔታዎች

የማህፀን ሕክምና (ቤታ)

(ለ) ለማህፀን ህክምና ቀጠሮ የመረጡትን ቀን ይምረጡ*

(ለ) ምን አይነት ቀጠሮ እየሰጡ ነው?*

(ለ) “ሌላ” የማህፀን ሐኪም ጉብኝት ከሆነ እባክዎን ይግለጹ።

(ለ) የትኛውን ዓይነት የወሊድ መከላከያ ይፈልጋሉ?*

(ለ) የወሊድ መከላከያ - ሌላ (እባክዎ ይግለጹ)

የአማራጮች ምክር (ቤታ)

(ለ) የትኛውን የምክር ዓይነት ይፈልጋሉ?

(ለ) ለአማራጮች የምክር ቀጠሮ ቀን ይምረጡ፡*

ፅንስ ማስወረድ

FCHC ማክሰኞ ጁላይ 4 እንደሚዘጋ ይወቁ። በእለቱ የቴሌሄልዝ ወይም በአካል የመገኘት ቀጠሮ አንሰጥም።

ፅንስ ማስወረድ እንክብካቤ ዓይነት*

ካለፈው የወር አበባ ጊዜዎ በግምት ስንት ሳምንቶች ነበሩ?*

ይህንን በድረ-ገጹ ግርጌ ላይ የእኛን የእርግዝና ማስያ በመጠቀም ማስላት ይችላሉ።

በአካል ቀጠሮዎ የሚመረጡበትን ቀን ይምረጡ*

ካለፈው የወር አበባ ጊዜዎ በግምት ስንት ሳምንቶች ነበሩ?*

የእኛን በመጠቀም ይህንን ማስላት ይችላሉ የእርግዝና ማስያ. (በአዲስ መስኮት ይከፈታል)

በአካል ቀጠሮዎ የሚመረጡበትን ቀን ይምረጡ*

ቀጠሮዎች ከ 2.5 እስከ 3 ሰዓታት ይወስዳል ፡፡

በአካል ቀጠሮዎ የሚመረጡበትን ቀን ይምረጡ*

ቀጠሮዎች ከ3-4 ሰዓታት ይወስዳል ፡፡

በአካል ቀጠሮዎ የሚመረጡበትን ቀን ይምረጡ*

ቅጹን ሲመለከቱ ይህ መስክ ተደብቋል

ቴልሄልዝ

[text-blocks id="3351"]

ለበለጠ መረጃ የእኛን የቴሌ ጤና ገጽ መጎብኘት ይችላሉ እዚህ.

ለቴሌ ጤናዎ ቀጠሮ የሚመረጡበትን ቀን ይምረጡ*

የተመረጠ የቴሌalthል ቀጠሮ ቀን?

የፅንስ ማስወረድ እንክብካቤ (ቤታ)

(ለ) የውርጃ እንክብካቤ ዓይነት*

(ለ) ከወር አበባዎ በኋላ ምን ያህል ሳምንታት አልፈዋል?*

የእኛን የእርግዝና ካልኩሌተር በግርጌው ውስጥ በመጠቀም ማስላት ይችላሉ።

(ለ) (9) በአካል ለመገኘት የመረጡትን ቀን ይምረጡ*

ቀጠሮዎች በሳምንቱ ቀናት ከ 1.5 - 2 ሰዓታት ይወስዳል; ቅዳሜ እስከ 3 ሰዓታት ድረስ ፡፡

(ለ) (11) በአካል ለመገኘት የመረጡትን ቀን ይምረጡ*

ቀጠሮዎች በሳምንቱ ቀናት ከ 1.5 - 2 ሰዓታት ይወስዳል; ቅዳሜ እስከ 3 ሰዓታት ድረስ ፡፡

ቅጹን ሲመለከቱ ይህ መስክ ተደብቋል

የታካሚ ማስታወሻዎች

የታካሚ ማስታወሻዎች እና የሕክምና ሁኔታዎች

ቅጹን ሲመለከቱ ይህ መስክ ተደብቋል

ክፍል እረፍት

ስለ እኛ እንዴት ሰሙ?*

ሌላ (እባክዎን ይግለጹ)

የኤስኤምኤስ / የጽሑፍ መልእክት ማሳወቂያ

FCHC (ደህንነቱ በተጠበቀ የሻጭ የጽሑፍ አገልግሎት በኩል) በኤስኤምኤስ የጽሑፍ መልእክት ሊያነጋግርዎት ይችላል ፡፡ የጽሑፍ መልእክት ከቀጠሮ አስታዋሾች እና ሌሎች ከእንክብካቤ ጋር የተያያዙ መልዕክቶችን ሊያካትት ይችላል ፡፡ የእርስዎ ስልክ ቁጥር በጭራሽ ለውጭ ፓርቲዎች አይለቀቅም። ከኤስኤምኤስ የጽሑፍ መልዕክቶች ለመውጣት በማንኛውም ጊዜ ለ STOP መልስ መስጠት ወይም ለ FCHC የጽሑፍ ማሳሰቢያ መስጠት እችላለሁ ፡፡

ለኤስኤምኤስ / ለጽሑፍ መልእክት ማሳወቂያ እውቅና ይስጡ*

በማንኛውም ጊዜ STOP ን በመመለስ ወይም ለ FCHC የጽሑፍ ማስታወቂያ በማቅረብ ከኤስኤምኤስ የጽሑፍ መልእክት (ኦፕሬቲንግ) መርጦ መውጣት እንደምችል አምናለሁ እንዲሁም ተረድቻለሁ ፡፡

የቀጠሮ ስረዛ መመሪያ

[reblex id='4519']

የቀጠሮ ስረዛ መመሪያ*

የFCHCን የቀጠሮ ስረዛ ፖሊሲ አንብቤ ተረድቻለሁ።

900 ደቡብ ዋሽንግተን ስትሪት፣ Suite 300፣ Falls Church፣ VA 22046

(703) 532-2500

በፎልስ ቤተክርስቲያን የጤና እንክብካቤ ማእከል ቀጠሮ ይጠይቁ

የማህፀን እንክብካቤ

የማህፀን ሕክምና (ቤታ)

የአማራጮች ምክር (ቤታ)

ፅንስ ማስወረድ

ቴልሄልዝ

የፅንስ ማስወረድ እንክብካቤ (ቤታ)

የታካሚ ማስታወሻዎች

ክፍል እረፍት

የኤስኤምኤስ / የጽሑፍ መልእክት ማሳወቂያ

የቀጠሮ ስረዛ መመሪያ